Non chiediamo molto a pochi, ma poco a tanti. E soprattutto non sia il medico il riferimento, ma il centro di medicina. Queste due promesse hanno ribaltato il paradigma della soluzione di un medico nelle aree di montagna e hanno portato a una soluzione replicabile. Il modello è strutturato sull’abilità organizzativa del centro, che non grava sul medico. Il medico non faccia che la medicina, dicono i francesi, il resto è tutto già organizzato dalla struttura.

Si tratta quindi di offrire una proposta accattivante, incentivante economicamente al medico, offrire un servizio di qualità anche migliore rispetto a quello precedente alla comunità, e non gravare in maniera insostenibile sul sistema sanitario.

Non soltanto stiamo per scoprire cosa è stato realizzato in Francia, come funziona, come è stato migliorato e quali livelli di efficienza a raggiunto, ma vedremo un modello ipotizzato per l’Umbria.

Un medico che non deve trasferirsi, non deve chiudere il proprio ambulatorio e non deve scegliere definitivamente un paese nel quale andare a lavorare. Insomma abolire la difficoltà di fondo: non si chieda più a un medico di andarsene a vivere in un’area remota di montagna, anche se già cablata con internet, in una bella casa e tutto quello che possiamo immaginare, compresa una efficiente rete di trasporti, che sicuramente non c’è. Gli diremo che deve soltanto prendere la valigia, andare per una settimana in un territorio dove manca il medico di famiglia e poi tornare al proprio studio. E in questa settimana, cambiare aria, essere accolto bene, trovare una organizzazione super efficiente, stringere nuove relazioni e possibilmente avere anche una convenienza economica. È questa, in estrema sintesi, l’idea alla base di Médecins Solidaires, il modello francese nato per affrontare uno dei problemi più difficili delle aree rurali: la desertificazione della medicina generale.

La storia comincia ad Ajain, nella Creuse, dipartimento rurale del centro della Francia. Il paese era rimasto senza medico dopo il pensionamento, nel 2020, di Jean-Luc Bernard, medico di famiglia che aveva esercitato per quarant’anni. La soluzione scelta non è stata quella, ormai familiare in molti territori europei, di cercare per anni un professionista disposto a trasferirsi stabilmente. È stata rovesciata la domanda: se è difficile portare un medico in un piccolo paese per tutta la sua carriera, perché non portarne molti per una settimana ciascuno?

Il primo centro Médecins Solidaires è stato aperto ad Ajain il 31 ottobre 2022. Il principio è quello del «tempo condiviso solidale»: ogni medico può dare una o più settimane all’anno, scegliendole attraverso un calendario. Il centro, invece, resta aperto in modo continuativo. Non è quindi il medico a dover garantire la permanenza: è la struttura a garantire la permanenza del servizio. Una struttura non composta da medici. Il medico arriva, visita, prende in carico i pazienti e riparte. Nel frattempo un altro medico prende il suo posto. Il paziente, elemento decisivo, può indicare il centro stesso come proprio medico curante. Inoltre il paziente può continuare ad avere rapporti con la struttura per tutto quello che non riguarda strettamente competenze mediche, ma organizzative, consigli e altro, come ad esempio la memoria del profilo clinico del paziente da trasferire da medico a medico.

La formula è diventata progressivamente più organizzata. Il medico che aderisce viene assunto per la settimana, riceve 1.000 euro netti per 42 ore di attività e ha viaggio, automobile e alloggio coperti. Non gli viene chiesto un impegno annuale minimo: può fare una settimana, due, tre o dieci. Il centro gli toglie inoltre quasi tutta la parte organizzativa: segreteria, flussi dei pazienti, logistica e gestione della cartella clinica sono organizzati dalla struttura. Il medico deve soprattutto fare il medico.

Il modello ha raggiunto dimensioni che permettono ormai di considerarlo un esperimento consolidato e non più soltanto un’iniziativa locale. Ad Ajain, a luglio 2026, erano state effettuate 26.448 visite, 2.490 persone avevano scelto il centro come proprio medico curante e 677, il 27,2 per cento, erano pazienti con patologie di lunga durata. Dal settembre 2024 il centro garantisce due medici presenti ogni settimana. Complessivamente sono state effettuate 384 settimane di attività medica e altri 22 medici risultavano già programmati per le settimane successive.

Il punto più interessante, però, non è soltanto sanitario. È economico. Médecins Solidaires non è nato già autosufficiente. La fase iniziale è stata sostenuta anche da contributi e finanziamenti per l’apertura dei centri. Ma il modello ha raggiunto un equilibrio operativo nei centri già funzionanti. Nel 2024 i sette centri allora attivi hanno prodotto complessivamente 1,461 milioni di euro di ricavi legati alla loro attività, mentre i costi dei centri sono stati pari a 1,267 milioni. Il risultato dell’attività medica è stato quindi positivo per 194.154 euro. Si intenda: un medico già percepisce compensi per ogni visita, come anchein aggiunta per la presa in carico e per altre voci. Nella struttura rotante il medico prende i mille euro netti (ad esempio) ma il compenso del sistema sanitario va al centro.

L’associazione precisa però che questo risultato non coincide ancora con l’autonomia economica complessiva, perché esiste una struttura centrale di supporto, con costi di circa 855 mila euro, finanziata anche attraverso contributi per lo sviluppo e donazioni. L’obiettivo dichiarato è arrivare a 21 centri, quando i risultati positivi dei centri dovrebbero essere sufficienti a finanziare anche la struttura centrale.

È una distinzione importante: dire che il modello francese «è profittevole» non significa che ogni singolo centro produca automaticamente un utile e soprattutto non significa che non abbia bisogno di investimenti iniziali. Significa che l’attività sanitaria dei centri, una volta raggiunta una certa dimensione, può produrre abbastanza ricavi da coprire i propri costi e contribuire al mantenimento dell’organizzazione.

Anche il costo del medico va letto correttamente. I 1.000 euro sono il compenso netto settimanale del medico per 42 ore, non il costo complessivo che il centro sostiene per quella prestazione. Se si prende soltanto il dato netto, il medico costa circa 23,80 euro netti per ora. Il modello francese considera mediamente tre consultazioni l’ora. In una settimana teorica di 42 ore si arriva quindi a circa 126 visite per medico. I 1.000 euro netti corrispondono, come semplice riferimento, a circa 7,94 euro netti di compenso medico per visita. Non è il costo reale complessivo della prestazione, perché a questo devono essere aggiunti oneri, segreteria, struttura, utenze, organizzazione, sistemi informatici, alloggio, automobile e gli altri costi del centro.

Se si ipotizza un centro con due medici ogni settimana, si arriva a circa 252 consultazioni settimanali. Moltiplicando per 52 settimane si ottengono circa 13.100 consultazioni annue. È un calcolo teorico basato sulla produttività media dichiarata dall’organizzazione francese, non sul numero effettivamente registrato da tutti i centri. Con il costo medio dei sette centri francesi nel 2024, pari a circa 181 mila euro l’anno per centro, quel modello teorico porterebbe a un costo complessivo nell’ordine di 13,8 euro per consultazione. Il ricavo medio dei centri, sulla stessa base contabile, sarebbe di circa 15,9 euro per consultazione. Sono numeri utili per capire la dimensione economica, non una tariffa francese e soprattutto non un valore automaticamente trasferibile all’Umbria.

In Italia il medico di medicina generale non viene normalmente pagato come un dipendente sulla base del numero delle visite. La parte principale della sua remunerazione è rappresentata dalla quota capitaria, cioè una somma annuale collegata agli assistiti che ha in carico. L’Accordo collettivo nazionale oggi vigente stabilisce una quota di 45,20 euro per assistito all’anno, alla quale si aggiungono 31,09 euro per gli assistiti con almeno 75 anni, 18,95 euro per quelli sotto i 14 anni e altre componenti, tra cui 3,08 euro di ponderazione qualitativa. Esistono inoltre componenti variabili e regionali che possono arrivare a rappresentare una quota significativa della remunerazione complessiva.

Questo significa che, prendendo soltanto la quota base di 45,20 euro più i 3,08 euro di ponderazione, un medico con 600 assistiti genera una remunerazione capitaria di riferimento di circa 28.968 euro l’anno; con 1.200 assistiti si arriva a 57.936 euro; con 1.500 assistiti a 72.420 euro. Sono cifre lorde convenzionali e non rappresentano né lo stipendio netto del medico né il costo complessivo della medicina generale: servono a capire quante risorse sanitarie sono collegate alla popolazione assistita. A queste somme si aggiungono le maggiorazioni previste per alcune fasce di età e le altre componenti contrattuali.

Questo sistema produce una differenza fondamentale rispetto alla Francia. Nel modello italiano non basta dire «mettiamo un medico nel centro e paghiamolo per le visite». Bisogna capire che cosa succede alla quota già destinata agli assistiti che quel medico normalmente segue. Se Antonio, medico di famiglia con 1.200 assistiti, va per una settimana in un centro di rotazione, i suoi pazienti non possono semplicemente rimanere senza medico. La continuità deve essere garantita. Ma la sostituzione è già una fattispecie prevista dalla convenzione della medicina generale. L’Accordo collettivo disciplina infatti le sostituzioni e i relativi compensi; non siamo quindi davanti a una prestazione completamente estranea al sistema sanitario. La stessa organizzazione della medicina generale considera la sostituzione una normale componente dell’attività convenzionata.

Bisogna quindi capire quanto della spesa che il sistema già sostiene per la medicina generale potrebbe essere utilizzato per organizzare in maniera diversa quella settimana. Il nuovo accordo regionale dell’Umbria sulla medicina generale, sottoscritto il 30 giugno 2026, rende la questione ancora più interessante perché rafforza l’organizzazione in Aft, le Aggregazioni funzionali territoriali, e punta esplicitamente a una medicina generale organizzata in rete e maggiormente presente nelle aree interne e periferiche.

Parallelamente, il nuovo accordo nazionale sulla presenza dei medici di medicina generale nelle Case della comunità ha fissato una remunerazione di 38,72 euro l’ora, oltre agli oneri, per l’attività nelle strutture territoriali, fino a sei ore settimanali per 48 settimane annue secondo le modalità previste dall’accordo. È un altro dato che dimostra come il sistema abbia ormai previsto una remunerazione per una parte dell’attività del medico svolta fuori dal tradizionale studio individuale.

Ma sarebbe sbagliato concludere che il centro di rotazione umbro sia già finanziato. Non lo è. Il punto ancora da costruire è proprio questo: utilizzare gli strumenti già esistenti per trasformare la settimana del medico in una prestazione organizzata all’interno di un centro stabile, senza generare automaticamente un doppio pagamento. L’Umbria ha già gli strumenti della medicina generale organizzata, delle Aft, delle sostituzioni e dell’attività oraria. Non ha però ancora previsto, almeno in modo esplicito, la figura del medico convenzionato che per una settimana lascia il proprio ambulatorio, viene sostituito e presta servizio in un centro di rotazione dedicato a un’area priva di medici.

Immaginiamo un primo centro destinato a 600 abitanti. Se si ipotizzassero due medici presenti alternativamente per garantire l’apertura, il costo della struttura diventerebbe molto alto rispetto alla popolazione se il centro venisse mantenuto aperto con un’organizzazione sovradimensionata. Per 1.200 abitanti il rapporto comincerebbe a diventare più favorevole, perché segreteria, locali, tecnologia, utenze e organizzazione rimarrebbero sostanzialmente gli stessi mentre raddoppierebbe la popolazione servita. A 1.500 o 1.800 abitanti, cioè una dimensione vicina alla massima capacità organizzativa che può essere raggiunta da un medico attraverso le deroghe previste dalla contrattazione, il costo fisso del centro verrebbe distribuito su una platea ancora più ampia.

Questo è il punto economico fondamentale: un centro di rotazione non diventa conveniente semplicemente perché costa poco un medico. Diventa conveniente perché il medico è una componente variabile, mentre l’organizzazione rimane stabile.

Un ambulatorio, una segreteria, un sistema informatico, una cartella clinica condivisa, un servizio di prenotazione, un coordinatore e una serie di servizi territoriali possono essere utilizzati da molti medici che si alternano. Per il paziente, però, il centro resta sempre lo stesso. Un medico fisso comporta una disponibilità professionale legata stabilmente a un singolo territorio. Un centro di rotazione distribuisce invece lo stesso patrimonio professionale fra più territori e, soprattutto, distribuisce i costi organizzativi su una popolazione più ampia.

Il confronto economico può quindi essere espresso in modo molto semplice. Se un medico fisso costa al sistema una determinata cifra annua per una popolazione di 1.200 persone, il centro di rotazione deve sostenere il costo delle ore mediche effettivamente prestate, più il costo della struttura. Ma quella struttura può servire 1.200, 1.500 o anche più persone e può essere utilizzata da decine di medici diversi nel corso dell’anno. La soglia di convenienza dipende quindi dal rapporto tra tre numeri: popolazione servita, ore mediche acquistate e costo fisso della struttura.

Il modello francese suggerisce inoltre che il centro non deve necessariamente vivere soltanto della remunerazione del medico. Médecins Solidaires ricava le proprie entrate dalle consultazioni, dai pagamenti dell’assicurazione sanitaria e delle altre casse, da forfait e remunerazioni specifiche e, nella fase di avvio, anche da contributi destinati all’apertura dei centri. La stessa associazione prevede che l’equilibrio economico sia raggiunto quando il numero dei centri sarà sufficiente a distribuire i costi centrali.

È una lezione importante per l’Umbria: il centro non deve essere considerato soltanto come «un posto dove mettere un medico». Deve essere pensato come una piccola infrastruttura sanitaria. Più servizi riesce a concentrare, maggiore può diventare il suo valore economico e sanitario. Medicina generale, presa in carico delle cronicità, prestazioni infermieristiche, telemedicina, diagnostica di base, servizi amministrativi, collegamento con la Case della comunità e con il distretto possono aumentare l’utilizzo della struttura e, dove previsto dalle regole di finanziamento, anche le risorse che vi affluiscono.

Ma anche qui bisogna evitare una scorciatoia. Aumentare i servizi non significa automaticamente aumentare gli incassi. Ogni prestazione deve avere una copertura contrattuale, tariffaria o finanziaria. È quindi necessario distinguere ciò che può produrre ricavi da ciò che produce semplicemente maggiore efficienza per il sistema sanitario.

Se Antonio deve lasciare il proprio studio per una settimana, deve avere un vantaggio sufficiente. Non necessariamente un premio molto alto. Può essere sufficiente che il sistema gli garantisca la remunerazione della settimana nel centro, che non gli faccia sostenere direttamente il costo della sostituzione, che gli garantisca viaggio e alloggio quando necessario e che renda l’esperienza professionalmente interessante. Il modello francese ha scelto una remunerazione di 1.000 euro netti per 42 ore, oltre a viaggio, automobile e alloggio. Anche per la famiglia e il cane se il medico lo vuole.

In Umbria la remunerazione potrebbe essere quella prevista per l’attività oraria già riconosciuta dal sistema, eventualmente integrata da incentivi specifici per le aree interne e per la disponibilità alla rotazione. L’accordo nazionale sulle Case della comunità fornisce oggi un parametro di 38,72 euro l’ora, ma quel valore non può essere semplicemente trasformato nella tariffa di un ipotetico centro di rotazione: serve una disciplina specifica.

Se per ogni settimana di rotazione il sistema dovesse pagare integralmente il medico del centro e contemporaneamente sostenere integralmente un secondo medico per coprire i suoi pazienti, il costo sarebbe inevitabilmente superiore a quello di un medico stabile. Non sarebbe necessariamente un difetto: se quella maggiore spesa permette di garantire assistenza in un territorio altrimenti privo di medico. Se invece una parte della copertura dei pazienti di Antonio può essere organizzata attraverso i meccanismi di sostituzione già previsti dalla medicina generale, attraverso l’Aft e le risorse già assegnate alla continuità dell’assistenza, il costo aggiuntivo può ridursi. Se contemporaneamente il centro produce prestazioni e attività già finanziate dal sistema sanitario, una seconda quota del costo può essere recuperata. Si pensi a servizi quali il campo della nutrizione, della psicologia o dietologia, magari per solo alcuni giorni al mesi e programmati. Se infine il centro raggiunge una dimensione sufficiente a distribuire i costi fissi su una popolazione ampia, il costo per paziente diminuisce ulteriormente.

Una prima parte degli strumenti esiste già: la quota capitaria, le sostituzioni, le Aft, la medicina generale organizzata e la remunerazione delle attività territoriali. Esiste inoltre il nuovo quadro che porta i medici di famiglia nelle Case della comunità, con una remunerazione oraria definita a livello nazionale.